Сексуальные отношения между пациентом и психотерапевтом представляют собой наиболее вопиющий случай нарушения границ в терапии, однако таких примеров гораздо меньше, чем прочих нарушений. Специалисты, которые вовлекаются в подобные злоупотребления, обычно страдают от серьезной нарциссической или мазохистической патологии характера.
Тем не менее есть другие, не связанные с сексом, нарушения границ, которые наносят ущерб процессу лечения. Некоторые психотерапевты пытаются оправдать свои поступки как имеющие терапевтическую цель. Другие признают их неправильными, но все равно практикуют.
Какие нарушения границ чаще всего встречаются в процессе психотерапии и каковы их последствия для процесса лечения?
Коммуникация за пределами терапии.
Клиент начинает звонить или отправлять сообщения психотерапевту за пределами оговоренных часов. Это может быть связано с ситуацией, которую пациент считает чрезвычайной. Иногда это делается под предлогом переноса даты приема либо для светской беседы. Порой клиент просит терапевта встретиться с ним на нейтральной территории или даже у себя дома.
За очень небольшими исключениями, вся коммуникация за пределами отведенных на психотерапию часов представляет собой нарушение границ. Пациент должен быть уведомлен в начале лечения, что терапевт выделяет ему определенное количество часов в течение недели, для встреч у себя в офисе. Любое взаимодействие с клиентом за этими пределами нарушает терапевтический контракт врача и пациента. Проинформируйте пациента, что все причины, по которым он обращается к терапевту между сессиями, должны быть проанализированы как составляющая часть переноса.
Цель терапии состоит в том, чтобы помочь пациенту стать более независимым и уверенным в себе, а этого невозможно достичь, если продолжать поддерживать общение за пределами терапии. Такие попытки, как правило, ухудшают состояние пациента. Нарушения границ возникают, когда терапевт случайно или регулярно уделяет больше времени определенным пациентам, задерживаясь после каждой сессии, планирует дополнительные встречи или видится с клиентом чаще, чем это клинически необходимо.
Дружба с пациентом или стремление давать советы.
Очень часто общение и встречи за пределами установленных часов переходят в попытку дружить с клиентами. Элементы этого нарушения включают лишнее и чрезмерное самораскрытие со стороны терапевта, прямые советы пациенту или попытки руководить им в частной жизни.
Психотерапевты, склонные к таким нарушениям, обычно имеют неудовлетворенные потребности в контроле. Некоторые психотерапевты проявляют эмоциональные срывы и могут даже меняться с пациентами ролями, превращая их в источник поддержки и участия для себя. Другие сопровождают пациентов на публичные или частные мероприятия. Третьи заставляют их бросить текущего партнера.
Попытки пациентов подружиться с психотерапевтом не следует встречать пренебрежительно или неодобрительно, но это должно обязательно обсуждаться в процессе терапии. Обычно предложениями дружбы пациенты отыгрывают темы из прошлого, вновь переживая их в процессе терапии.
Психотерапевты, которые вовлекаются в такие отношения, встраивая себя в личную жизнь пациентов, обычно отыгрывают «фантазии спасательства» — бессознательное убеждение со стороны терапевта, что клиент нуждается в нем и его необходимо спасти от неминуемого вреда или страшной угрозы.
Подарки.
Если пациент приносит вам подарок, большой или маленький, это означает, что клиент чувствует, что он вам что-то должен, помимо тех денег, которые платит за терапию. Некоторые пациенты считают, что платят вам слишком мало, а ценность вашей работы значительно превышает их затраты. С другой стороны, подарок может указывать на стремление клиента контролировать или проявлять власть в терапевтических отношениях, и может говорить о его подавленных чувствах гнева или враждебности.
Мелкие сувениры можно любезно принять при определенных обстоятельствах, но даже эти жесты должны обсуждаться с точки зрения их психологического значения. Редко возникают обстоятельства, при которых терапевту уместно принять подарок от клиента, даже такой недорогой и тривиальный, как книга. Единственный «подарок», который вы даете пациенту – это ваша эмпатия и эмоциональная настроенность в процессе психотерапии.
Физическое прикосновение.
Психоаналитики прошлого рассматривали физический контакт как нечто, что должно находиться под абсолютным запретом в психотерапевтических отношениях. Даже рукопожатие подлежит анализу с точки зрения переноса. В современной психотерапии рукопожатие осталось единственным физическим прикосновением, допустимым между терапевтом и пациентом. Все что выходит за его рамки, например, похлопывание по спине, попытка взять за руку, объятия и поцелуи неуместны практически при любых обстоятельствах.
Можно предположить, что плачущая пожилая женщина, недавно потерявшая мужа, может захотеть, чтобы терапевт обнял ее, и это почти единственный случай, когда отказ терапевта способен причинить вред. Однако, подобная ситуация – редкое исключение из правил.
Терапевту не следует инициировать физический контакт. Специалисты, которые это допускают, могут не осознавать или сознательно пренебрегать сексуальной составляющей своего поведения. А подобные желания со стороны пациента требуют тщательного исследования в процессе психотерапии.
Список нарушений границ в психотерапии не является исчерпывающим. Если ваш психотерапевт нарушает границы, целесообразно сменить специалиста. Для терапевтов, которые склонны к подобного рода действиям, важна психоаналитическая консультация и обязательная супервизия.
